DÉFINITION
La rupture du ligament croisé antérieur est une des lésions les plus fréquentes dans la pathologie sportive du genou. Elle survient principalement dans une population jeune et sportive mais peut se voir à tout âge lorsqu’un traumatisme est appliqué au genou.
Le ligament croisé antérieur est véritablement le ligament du sport. Il fait partie de ce que l’on appelle « pivot central » du genou, constitué par le ligament croisé postérieur et le ligament croisé antérieur. Son rôle consiste à contrôler le déplacement antérieur du tibia par rapport au fémur mais également il contrôle la stabilité du genou en torsion ou rotation. C’est une « corde » solidarisant le fémur au tibia. Ce déplacement antérieur du tibia par rapport au fémur est aussi contrôlé par la présence des ménisques (amortisseurs du genou) situés à la partie interne et externe du genou. Ces ménisques jouent un rôle de « cale postérieure » qui permet de stabiliser le tibia sous le fémur.
Le ligament croisé antérieur limite la translation en avant du tibia par rapport au fémur ainsi que la rotation interne du tibia par rapport au fémur.
LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
- Un accident de sport + une sensation de craquement (déchirure du ligament croisé antérieur) = Rupture du Ligament Croisé antérieur.
- Il s’en suit une sensation d’instabilité = Impotence fonctionnelle
- Epanchement articulaire peut être immédiat ou être décalé dans le temps (24H).
- Cet épanchement articulaire est lié à la rupture du ligament croisé antérieur car les vaisseaux qui le vascularisent sont rompus et conduisent à un épanchement articulaire de sang (hémarthrose). Il est parfois très douloureux, car sous tension et peut conduire à une ponction articulaire permettant de diminuer cette hyper pression et donc la douleur.
- Impotence fonctionnelle : c’est la difficulté qu’aura le patient à se déplacer et à se mouvoir compte tenu à la fois de la douleur et des sensations d’instabilités qui sont essentiellement liées au début à une inhibition réflexe des muscles. Le genou souffrant, la commande musculaire se fait mal et le patient ne sent plus vraiment son genou qui donne la sensation de partir en avant ou en arrière.
LES EXAMENS CLINIQUES
- Le Lachman Test : le médecin imprime un mouvement d’arrière en avant du tibia par rapport au fémur et lorsqu’il ne sent pas d’arrêt on peut qualifier ce test de Lachman mou signifiant que la corde (LCA) est rompue. L’examen est toujours fait de l’autre côté pour permettre au médecin et au patient de sentir la différence entre le genou lésé et le genou normal.
Le test en rotation ou pivot-shift ou jerk test : il consiste à reproduire un mouvement de rotation et de translation reproduisant le mécanisme de l’entorse à vitesse lente. Le patient sent alors son genou se déboiter, ce test fait véritablement le diagnostic et donne l’aspect fonctionnel ou non du ligament croisé antérieur ou de ce qu’il en reste.
LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
Des radiographies standards sont impératives dans la première approche du diagnostic : elles sont faites en urgence, permettent d’éliminer une fracture associée, un arrachement du massif des épines tibiales (là où s’insère le ligament croisé antérieur), de rechercher également un petit arrachement osseux à la partie externe du plateau tibial (fracture de Segond) qui est typique de cette lésion du ligament croisé antérieur mais pas toujours visible. Elle correspond à l’arrachement des formations antérolaterales.
Faut-il vraiment opérer et pourquoi ?
Il n’est pas toujours nécessaire d’opérer une rupture du ligament croisé antérieur si la demande sportive n’est pas importante.
Les risques de ne pas opérer cette lésion peuvent être la répétition d’entorse ou l’inconfort que cela produit et donc l’impossibilité d’une pratique sportive régulière. La répétition des entorses peut conduire à des lésions cartilagineuses puis des lésions méniscales entraînant un risque significatif d’arthrose à long terme.
La gêne est parfois présente lors des activités quotidiennes non sportives avec des épisodes de dérobement ou d’épanchement articulaire à répétition. Ces phénomènes répétitifs peuvent conduire également à des lésions dégénératives secondaires.
Cas particulier de la rupture « partielle du LCA ». Elle est rare, 1à à 15 %, Elle est suspectée sur l’IRM mais confirmée par l’examen clinique qui reste le plus important moyen diagnostic. Elle correspond à une élongation du ligament croisé antérieur.
Deux situations sont possibles :
- soit le LCA reste fonctionnel et le genou est stable dans les mouvements de rotation (examen clinique) la chirurgie n’est pas nécessaire et le sportif peut reprendre à 100% tous les sports sans véritables séquelles.
- Soit le LCA n’est pas fonctionnel car sa longueur est excessive et alors on se retrouve dans la situation d’une rupture totale donc plutôt dans une situation où la chirurgie peut être indiquée.
L’âge : Il n’y a pas véritablement de limite d’âge à la reconstruction du ligament croisé antérieur. Il est certain que l’indication est plus logique chez un sujet jeune que chez un sujet âgé néanmoins, ce qui fait le facteur principal pour la décision reste la motivation sportive. La population évolue et de plus en plus de patients restent passionnés par le sport et souhaitent conserver un niveau d’activité élevé, c’est pourquoi les techniques actuelles à la fois chirurgicale, d’anesthésie et de rééducation permettent d’étendre cette chirurgie à l’ensemble de la population.
HOSPITALISATION
Nous vous avons expliqué l’intervention, ses bénéfices et ses risques, mais vous pouvez toujours nous contacter par téléphone ou en consultation pour poser de nouvelles questions.
La préparation de la peau est essentielle. Un document vous sera remis pour vous indiquer la zone où les poils doivent être supprimés la veille de votre hospitalisation. Vous réaliserez une dépilation complète de tout le membre opéré. Pour cela vous utiliserez une tondeuse ou une crème dépilatoire mais surtout pas de rasoir qui est formellement contre indiqué. Vous prendrez aussi une douche antiseptique avant votre intervention.
Hospitalisation en ambulatoire (une journée)
• L’anesthésie est souvent combinée avec une anesthésie locale dont l’effet est de plusieurs heures et permet d’éviter une anesthésie générale profonde et surtout les douleurs post opératoires immédiates
• L’intervention est d’une durée de 30 à 60 minutes
La marche est autorisée dès le jour de l’intervention en utilisant une paire de béquilles l’appui du membre inférieur est autorisé à 100% sous couvert des deux cannes béquilles pendant 3 semaines
• Aucune attelle n’est mise en place pour éviter la fonte musculaire et éviter l’enraidissement du genou
• Arrêt de travail variant selon les professions, de 10 jours à 3 mois
• 45ème jour : Vélo d’appartement, musculation dans l’axe (squat, presse, gainage, travail global de la partie haute du corps)
• 3ème mois : Course à pied en ligne – natation en battement – réathlétisation
• 6ème mois : Remise sur le terrain de façon progressive en entrainement mais le niveau compétiteur est souvent aux alentours du 9 mois et la vraie performance sportive vers 12 mois.
Questions fréquentes
Quatre mécanismes vont concourir à sa rupture. Il s’agit toujours d’une action combinée entre la contraction musculaire du quadriceps, muscle essentiel de la cuisse, qui met en tension ce ligament croisé antérieur cette dernière associée à un mouvement de torsion et/ou d’hyper extension va aller à la limite de la résistance élastique et plastique de ce ligament entraînant alors sa rupture brutale.
Il s’agit typiquement du shoot dans le vide dans les activités de type ballon. La contraction du quadriceps entraîne une hyper extension du genou mettant en tension maximale le ligament croisé antérieur et conduisant à sa rupture. On peut retrouver également ce mécanisme dans une réception de saut tel qu’en gymnastique.
C’est une chute en arrière combinée à une contraction du quadriceps « chute à culs » : On retrouve ce mécanisme chez les skieurs de haut niveau qui vont perdre l’équilibre et déporter leur corps en arrière, les fesses touchent les spatules puis le skieur, pour se redresser, contracte les quadriceps violemment, il entraîne une mise en tension rapide et brutale du ligament croisé antérieur ce qui peut conduire à une rupture isolée de ce ligament.
On opère pour récupérer une fonction sportive plus que pour éviter une évolution arthrosique du genou. Le but de la chirurgie est de redonner au genou une stabilité, c’est la raison pour laquelle la motivation du patient est primordiale pour l’étape chirurgicale mais aussi pour le bon déroulement de la phase de rééducation qui va suivre cette intervention. Cette rééducation est fondamentale, demandant un très fort investissement à la fois en temps et en volonté pour récupérer à la fois une fonction articulaire, une fonction musculaire puis enfin une fonction sportive.
Les interventions de reconstruction du ligament croisé antérieur sont toujours faites sous vidéo arthroscopie ; cette technique permet l’exploration de l’articulation, du cartilage, des ligaments, des ménisques. Elle permettra de localiser d’une façon extrêmement précise les points d’insertion anatomique du ligament croisé antérieur. La greffe sera positionnée en lieu et place de l’ancien ligament et fixée par différents types de fixation principalement fixation biologique, fixation par vis résorbables et fixation par bouton ajustable.
Les techniques
Il existe deux principales techniques pratiquées par notre équipe.
La greffe avec le fascia lata (MacIntosh) : on utilise une bandelette de l’aponévrose recouvrant le muscle quadriceps prélevé à la face latérale de la cuisse. Cette bandelette est préparée et renforcée par le tendon du muscle gracilis pour reformer un cylindre et autorisera la reconstruction du ligament croisé antérieur ainsi qu’un renfort latéral selon des principes anatomiques.
La greffe avec les Ischio-Jambiers (DIDT) : on utilise le tendon du gracilis (DI ou Droit Interne) et du demi tendineux (DT) prélevé dans la cuisse à l’aide d’un stripper, ces deux tendons réunis pour n’en former qu’un et autorisera la reconstruction du ligament croisé antérieur selon des principes anatomiques.
Les techniques actuelles sont de plus en plus proches de l’anatomie du Ligament Croisé Antérieur et c’est là les principales avancées scientifiques et techniques. Le chirurgien va adapter sa technique et son indication en fonction du patient, de sa pratique sportive, professionnelle mais aussi du type de lésion observé (lésion partielle, complète, complexe, associée à d’autre lésion) pour proposer au final une chirurgie « à la carte ».